V současné době neexistují originální česká doporučení pro těhotné ženy s podezřením na COVID-19 nebo potvrzeným onemocněním. Tento materiál vznikl překladem, zkrácením a doplněním materiálu RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists), který byl publikován 9.3.2020. Tento a další dokumenty v originálním znění jsou umístěny na stránkách odborné společnosti www.perinatologie.eu

OBECNÉ INFORMACE PRO RODIČKU

Epidemiologická situace:

• Situace se rychle mění a přesnější informace získáte z jiných zdrojů
• Zdravé těhotné ženy nejsou k nakažení virem náchylnější než běžná populace
• Zvýšené opatrnosti je nutno dbát u žen s dalšími chorobami (cukrovka, rakovinné onemocnění, oslabená imunita, chronické postižení plic apod.)
• Je pravděpodobné, že existují jedinci bez příznaků, kteří mohou virus přenášet
• Nebylo dosud zaznamenáno žádné mateřské úmrtí v souvislosti s COVID-19

Přenos viru

• Virus se šíří z člověka na člověka kapénkami a pravděpodobně přes kontaminované povrchy
• Podle dosavadních údajů se virus pravděpodobně nepřenáší z matky na plod v děloze (dokumentován byl jen jeden případ v Číně), nákaza novorozence je ale možná po porodu v důsledku blízkého kontaktu rodičky a novorozence
• Přenos přes tekutiny porodních cest (pochvy) nebyl prokázán

Vliv na těhotnou ženu/rodičku

• Průběh onemocnění u těhotných bývá lehký, svým průběhem většinou připomíná běžné nachlazení. Dalšími symptomy jsou kašel, dušnost a horečka
• Nejtěžší příznaky, jako jsou zánět plic a hypoxie (nedostatek kyslíku), jsou přítomné hlavně u starších lidí, lidí s postižením imunity a s chronickými nemocemi jako jsou cukrovka, rakovinné onemocnění a chronické postižení plic
• Zatím byl popsán pouze jeden případ těžkého onemocnění rodičky ve 30. týdnu těhotenství, který vyžadoval mechanickou ventilaci plic, po porodu se pacientka uzdravila

Vliv na plod

• T.č. nejsou k dispozici žádné údaje o zvýšeném riziku potratu. Nejsou ani žádné jiné údaje o zvýšeném riziku vrozených vad
• Na druhé straně, virová onemocnění obecně mohou riziko těchto komplikací zvyšovat, je nutné se tedy chránit stejně jako před jiným virovým, např. chřipkovým onemocněním
• Zkušenosti s viry MERS a SARS (které jsou příbuzné s koronavirem) neprokázaly souvislosti s vyšším rizikem prvo- a druhotrimestrálního potratu

Obecné poučení pro těhotné ženy, které měly kontakt s COVID-19 anebo mají příznaky onemocnění COVID-19.

• Platí obecná pravidla jako pro ostatní osoby – viz informace na stránkách Ministerstva zdravotnictví ČR
• Pacientky by měly kontaktovat 112, kde jim budou podány další informace
• Pacientky by neměly automaticky chodit přímo do zdravotnického zařízení, ke svému praktickému lékaři nebo registrujícímu gynekologovi
• Ženy, které se vrátily ze zahraničních rizikových oblastí, by měly kontaktovat 112

Karanténa

• Ženy, kterým byla nařízena karanténa, musí zůstat doma a musí omezit kontakt s dalšími osobami po dobu 14 dnů
• Doporučuje se:
• větrat otevřenými okny

• nepouštět návštěvy
• nepoužívat veřejnou dopravu v případě nutnosti návštěvy zdravotnického zařízení
• zařídit si dodávky základních potřeb cestou přátel nebo rodinných příslušníků, ale požádat je, aby nechali nákup přede dveřmi
• ženy by měly kontaktovat ambulanci, kde navštěvují těhotenskou poradnu a dohodnout se na další návštěvě po ukončení karantény
• pokud musí těhotná žena absolvovat vyšetření, které je urgentní, musí předem informovat příslušné zdravotnické zařízení a dopravit se do něj ideálně vlastním dopravním prostředkem
• zdravotnické zařízení musí přijmout preventivní opatření k zajištění bezpečné konzultace – ochranné pomůcky, izolace

Možnosti stanovení diagnózy

• Diagnostické metody se rychle vyvíjí a aktuální informace získáte z jiných zdrojů.

DOPORUČENÍ PRO ZDRAVOTNICKÁ ZAŘÍZENÍ POSKYTUJÍCÍ PÉČI ŽENÁM S PODEZŘENÍM NA COVID-19

Tyto rady se týkají hlavně péče v II. a III. trimestru

Ženy s potvrzeným COVID-19 nebo silným podezřením, jejichž stav vyžaduje nemocniční péči:

• Dopravit se vlastním dopravním prostředkem, a pokud toto není možné, pak je nutné uvědomit posádku sanitního vozu o riziku nákazy COVID-19
• Uvědomit příslušné zdravotnické zařízení před příjezdem do nemocnice a znovu po vstupu do areálu nemocnice
• Pacientka dostává při vstupu do zdravotnického zařízení standardní chirurgickou masku
• Personál musí být vybaven ochrannými prostředky, zejména maskou typu FFP3
• Maska musí zůstat na obličeji, dokud není žena umístěna v izolaci
• Těhotná žena by měla být přemístěna rychle na izolační pokoj, v ideálním případě s podtlakem
• Přítomnost personálu je nutné omezit na absolutní nutné minimum
• Z místnosti je vhodné odstranit vše zbytné k usnadnění desinfekce povrchů
• Všechny povrchy musí být následně ošetřeny podle hygienického řádu zařízení

Ženy s nepotvrzeným onemocněním COVID-19, ale s příznaky možné choroby

• Zdravotnická zařízení by měly mít zřízené místo prvního kontaktu, kde bude provedeno třídění pacientek, ideálně při vstupu do objektu ještě před vstupem do čekárny
• I v případech, kdy porodnická situace vyžaduje akutní nebo urgentní řešení, musí personál nejprve uplatnit opatření k vlastní ochraně a to i přes možnost případného zdržení poskytnutí akutní péče rodičce či plodu

Rutinní návštěvy v těhotenské poradně žen s podezřením nebo potvrzeným COVID-19

• Rutinní návštěvy v poradně, které je možné odložit (např. screening vrozených vad, OGTT, ultrazvukové vyšetření apod.) mají být odloženy na období po karanténě
• O návštěvách v poradně pro rizikové gravidity musí rozhodnout specialista
• Pokud vyšetření nelze odložit, musí být péče poskytnuta v prostředí, které je na to připraveno, tzn. vybaveno ochrannými pomůckami a možností těhotnou izolovat
• Vyšetření by mělo proběhnout ideálně na konci pracovní doby

Neplánované nebo urgentní návštěvy v těhotenské poradně

• Rodička má kontaktovat zdravotnické zařízení předem
• Zdravotnické zařízení má zajistit triage při vstupu a pacientku izolovat
• Je nutné používat ochranné pomůcky
• Další vyšetření a péče probíhá standardně

Ženy, u kterých se objeví symptomy nemoci v průběhu hospitalizace

• Inkubační doba je 2-14 dnů (nejčastěji 5-6 dnů)
• Každé pracoviště musí zajistit poučení personálu o příznacích choroby a musí být kladen důraz na rychlou identifikaci rodiček s možnou nákazou COVID-19

Péče v době porodu

• Ženy musí porodnici předem informovat a do porodnice se ideálně vypravit až v aktivní fázi porodu (tzn. s pravidelnými stahy)
• Péče se zásadně neliší od běžných postupů
• Je vhodné monitorovat plod kontinuálně (zkušenosti z Číny, kdy část novorozenců měla zhoršenou poporodní adaptaci)
• Porod má probíhat na izolačním pokoji
• Personál porodnice (porodní asistentky, lékaři, anesteziologický tým, další ošetřující personál) musí být informován o přítomnosti ženy s COVID-19
• Počet personálu má být minimalizován na nezbytné minimum
• Vedle běžného sledování rodičky je navíc doporučeno měření saturace v hodinových intervalech (má být nad 94%)
• Onemocnění COVID-19 neovlivňuje způsob vedení porodu s výjimkou závažného postižení funkce plic
• Při užití Entonoxu musí být použit filtr, který zabrání přenosu viru (s póry menšími než 0,05 um)

Akutní císařský řez

• I přes možné zdržení, je nutné správné použití ochranných pomůcek personálem
• Personál má být vytrénován v používání ochranných pomůcek
• Počet personálu má být omezen na minimum
• Odložené přerušení pupečníku je možné
• Akutní výkony by měly být provedeny na vyčleněném operačním sále

Plánovaný císařský řez

• Je vhodné zvážit možnost odložení operace na dobu po ukončení karantény
• Preferovat svodnou anestezii před celkovou
• Plánované výkony mají být provedeny na konci operačního programu

Péče po porodu

• Zatím neexistují žádná doporučení pro poskytování speciální neonatologické péče
• Všichni novorozenci rodiček s potvrzeným COVID-19 nebo podezřením na něj mají být na onemocnění testováni
• Nedoporučuje se izolovat novorozence a rodičku po porodu. Doporučení z Číny zní opačně a je doporučena izolace novorozence po dobu 14 dnů. Musí být zváženy rizika a důsledky takového postupu – separace, vliv na kojení apod.
• Všichni novorozenci narození rodičkám s COVID-19 mají být monitorování a po propuštění mají být dál sledování

Výživa novorozence

• Při testování vzorků mateřského mléka (v Číně u 6 případů) nebyla potvrzena přítomnost viru. Největším rizikem u kojení tak je blízkost novorozence a matky a možná nákaza kapénkami. Výhody kojení ale patrně převažují nad izolací novorozence
• Při péči o dítě a kojení je vhodné používat tyto zásady:
  • Hygiena rukou před dotýkáním se dítěte
  • Nosit masku
  • V případě odsávání mateřského mléka požádat zdravou osobu o pomoc s podáním odstříkaného mléka novorozenci

Informace o nemoci COVID-19 a o epidemiologické situaci se často aktualizují a v době, kdy čtete tento dokument, mohou být k dispozici již nové poznatky.

11.3.2020

Doc. MUDr. Ondřej Šimetka, Ph.D.

vedoucí perinatologického centra

přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky

Fakultní nemocnice Ostrava