Platné též pro doprovod pacientky !

V souvislosti s vládou vyhlášením nouzového stavu na území České republiky z důvodu ohrožení zdraví v souvislosti s prokázáním výskytu koronaviru prohlašuji, že mi nebyla nařízena změna zdravotního režimu, subjektivně nepociťuji známky akutního infektu a okresní hygienik ani žádný z lékařů mi nenařídil karanténní opatření.

Zároveň prohlašuji, že jsem v posledních 14 dnech nepobýval/a v těchto rizikových zemích:

Čína / China
Írán / Iran
Itálie / Italy
Jižní Korea / South Korea
Francie / France
Španělsko / Spain
Německo / Germany
Švýcarsko / Switzerland
Norsko / Norway
Dánsko / Denmark
Nizozemsko / The Netherlands
Švédsko / Sweden
Velká Británie / Great Britain
Belgie / Belgium
Rakousko / Austria

Není mi rovněž známo, že bych v posledních dvou týdnech přišel/přišla/do styku s osobou, která onemocněla, nebo v souvislosti s pobytem v rizikových zemích mohla onemocnět, přenosnou nemocí nebo jí bylo nařízeno karanténní opatření.

………………………………………………………..

jméno, příjmení, datum narození

……………………………………………………….

bydliště

V Brně dne ………………………………

…………………………………………………..

podpis

Dokument ke stažení ve formátu MS Word zde.