Gynekologická ambulence Turnov, MUDr. Kateřina Labedová

Vážené pacientky,

s ohledem na pandemii nemoci COVID-19 zavedla naše společnost několik opatření, jež mají, i s ohledem na nedostatek ochranných pomůcek a nemožnost je zajistit, minimalizovat rizika pro personál i pro pacientky. Dovolujeme si tedy požádat o vyplnění tohoto dotazníku a stvrzení pravdivosti vyplnění údajů svým podpisem.

Omlouváme se, ale bez toho nemůžete být v našem zařízení v tomto okamžiku ošetřeny.

Především pokud máte příznaky nachlazení (zvýšená tělesná teplota, pocení, schvácenost, kašel, rýma, neprůchodnost horních cest dýchacích, apod.) zrušte návštěvy nejen v našem zařízení, ale ve všech zdravotnických zařízeních, není-li Váš stav zcela akutní. Je-li Váš stav opravdu akutní, kontaktujete lékaře nejprve telefonicky, tak abyste se s ním mohla domluvit na ošetření buď u něj, anebo v zařízení, které je na to vybaveno.

Zabráníte tak přenosu infekce na další pacientky. Prosíme buďte ohleduplné především k našim těhotným pacientkám a dále pacientkám z tzv. rizikových skupin s ohledem na jejich věk a zdravotní stav.

Prosíme o stvrzení poučení Vaším podpisem:

• V posledních 14 kalendářních dnech (nehodící se škrtněte):

• jsem byla / nebyla v zemi se zvýšeným rizikem přenosu koronavirové infekce (Itálie, Španělsko, Francie, Rakousko, Čína, Irán, Jižní Korea, Německo, Švýcarsko, Norsko, Dánsko, Nizozemsko, Švédsko, Velká Británie, Belgie), včetně mezipřistání v této zemi.

• jsem byla / nebyla ve styku s osobou, která se vrátila z rizikové země před dobou kratší než dva týdny

• jsem byla /nebyla ve styku s osobou, která vykazuje příznaky virové infekce

• jsem měla / neměla teplotu, kašel nebo jiné příznaky virové infekce

Datum:

Nacionále (jméno, příjmení, r. č.):

Podpis:

Dokument ke stažení ve formátu MS Word zde.